卒中一級預防指南
發布時間：2022-07-14 10:05:29 | 來源：【《BMD國際醫訊》 2022-07-13 10:12 發表于上海】
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美國心臟病協會/美國卒中協會醫護人員指南
美國神經病學學會推薦本指南作為神經專科工具
背景與目的：
美國每年約61萬首次卒中發病；640萬美國人是卒中幸存者。每年導致13.4萬人死亡，是美國僅次于心臟病和癌癥的第三大死因。從1988年到1997年，卒中住院率增長了18.6%，卒中住院總人數增長了38.6%。卒中成本估計為737億美元，20%的幸存者在3個月后需要機構護理，15%至30%的人永久殘疾。與沒有健康生活方式的人相比，那些擁有健康生活方式的人首次卒中的風險要低80%。卒中一級預防指南概述了卒中危險因素的證據，為降低首次卒卒中險提供循證建議。
指南的簡介
遺傳因素
●獲得家族史有助于確定卒卒中險增加的人群（IIa類；證據等級a）。
●不建議對一般人群進行基因篩查以預防首次卒中（III級；證據等級C）。
●對于具有罕見卒中遺傳原因（IIb級；證據等級C）的患者，可考慮轉診進行遺傳咨詢。
●對易患卒中的某些遺傳病（如Fabry病和酶替代療法）的治療可能是合理的，但尚未證明可降低卒卒中險，其有效性尚不清楚（IIb類；證據水平C）。
●當考慮此時開始他汀類藥物治療時，不建議在使用他汀類藥物的情況下篩選有肌病風險的患者（III級；證據等級C）。
●不建議對1例SAH或顱內動脈瘤患者的未破裂顱內動脈瘤進行無創篩查（III級；證據等級C）。
●顱內未破裂動脈瘤的無創篩查≥2 SAH或顱內動脈瘤的一級親屬可能是合理的（IIb級；證據級別C）。
●不建議對與動脈瘤相關的孟德爾病突變攜帶者進行顱內動脈瘤的普遍篩查（III級；證據級別C）。
●可考慮對ADPKD患者和1名或1名以上ADPKD和SAH親屬或顱內動脈瘤進行無創篩查（IIb級；證據等級C）。
●可考慮對頸部纖維肌發育不良患者未破裂顱內動脈瘤進行無創篩查（IIb類；證據等級C）。
●此時不建議根據藥理學原理服用維生素K拮抗劑（III級；證據C級）。
記錄充分且可改變的風險因素
高血壓病
●根據JNC 7報告，建議定期進行BP篩查和適當治療，包括生活方式調整和藥物治療（I級；證據級別A）。
●收縮壓應達到<140 mm Hg的目標，舒張壓應達到<90 mm Hg的目標，因為這些水平與較低的卒中和心血管事件風險相關（I級；證據a級）。高血壓合并糖尿病或腎臟疾病患者的血壓目標是<130/80 mm Hg（I類；證據等級A）。
吸煙
●不吸煙者戒煙和當前吸煙者戒煙的建議基于流行病學研究，這些研究顯示吸煙與缺血性卒中和SAH（I類；證據等級B）之間存在一致和壓倒性的關系。
●雖然缺乏避免環境煙草煙霧可減少卒中事件的數據，但根據流行病學數據顯示卒卒中險增加以及避免對其他心血管事件風險的影響，避免暴露于環境煙草煙霧是合理的（IIa類；證據等級C）。
●應在每次遇到患者時討論煙草使用狀況。使用多模態技術，包括咨詢、尼古丁替代和口服戒煙藥物，可以作為整體戒煙策略的一部分。應在每次遇到患者時說明煙草使用狀況（I類；證據B級）。
糖尿病
●建議將1型或2型糖尿病患者的血壓控制作為JNC 7指南中反映的綜合心血管風險降低計劃的一部分（I級；證據級別a）。
●使用ACEI或ARB治療成人糖尿病患者的高血壓是有用的（I類；證據級別A）。
●建議使用他汀類藥物治療成人糖尿病患者，尤其是那些有其他危險因素的患者，以降低首次卒中的風險（I級；證據級別a）。
●對于糖尿病患者（IIb級；B級證據），可考慮使用貝特類單藥治療以降低卒卒中險。
●在糖尿病患者的他汀類藥物中添加貝特酸鹽對于降低卒卒中險（III級；證據B級）不有用。
●在糖尿病患者的他汀類藥物中添加貝特酸鹽對于降低卒卒中險（III級；證據B級）不有用。
●阿司匹林對降低糖尿病患者卒卒中險的益處尚未得到令人滿意的證明；然而，服用阿司匹林在心血管疾病高危人群中可能是合理的（IIb級；證據B級）。
血脂異常
●除了NCEP指南中反映的低密度脂蛋白膽固醇目標的治療性生活方式改變外，還建議使用HMG-CoA還原酶抑制劑（他汀類）藥物進行治療，以一級預防冠心病或某些高危條件（如糖尿病）患者的缺血性卒中（I類；證據等級A）。
●纖維酸衍生物可考慮用于高甘油三酯血癥患者，但其預防缺血性卒中的療效尚未確定（IIb類；證據等級C）。
●煙酸可考慮用于低HDL膽固醇或高脂蛋白（a）的患者，但其在這些患者中預防缺血性卒中的療效尚未確定（IIb類；證據水平C）。
●對于他汀類藥物不能達到目標LDL膽固醇或不能耐受他汀類藥物的患者，可考慮使用其他降脂治療，如纖維酸衍生物、膽汁酸螯合物、煙酸和依折麥布，但這些療法在降低卒卒中險方面的有效性尚未確定（IIb類；證據級別C）。
心房顫動
●ACC/AHA實踐指南提供了降低各種心臟病患者卒卒中險的策略，包括瓣膜性心臟病、不穩定型心絞痛、慢性穩定型心絞痛、急性心肌梗死。
●不建議在無神經疾病或特定心臟原因的情況下篩查心臟疾病，如PFO（III級；證據等級a）。
●對于ST段抬高后合并左心室壁血栓或左心室無運動節段的MI患者，服用華法林預防卒中是合理的（IIa級；證據級別A）。
●無癥狀頸動脈狹窄患者應通過適當的生活方式改變和藥物治療（I級；證據等級C）篩選其他可治療的卒中危險因素。
●選擇無癥狀患者進行頸動脈血運重建應以評估共病情況和預期壽命以及其他個體因素為指導，并應包括在了解患者偏好（I類；證據等級C）的情況下，對手術的風險和益處進行徹底討論。
●除非有禁忌，否則建議將阿司匹林與CEA聯合使用，因為阿司匹林作為抗血小板藥物在所有引用的CEA試驗中使用（I類；證據等級C）。
●預防性CEA（發病率和死亡率<3%）可用于高度選擇的無癥狀頸動脈狹窄患者（血管造影最低60%，經驗證的多普勒超聲最低70%）（IIa級；證據級別A）。值得注意的是，根據隨機試驗結果，手術的益處現在可能比預期的要低，并且由于藥物治療的臨時進展，所引用的3%并發癥發生率閾值可能很高。
●預防性頸動脈支架植入術可考慮在高度挑選的患者無癥狀頸動脈狹窄(≥血管造影術60%，≥經驗證的多普勒超聲檢查為70%，或≥當狹窄程度為50%～69%時，CT血管造影或MRA診斷正確率為80%。血運重建相對于目前單獨的藥物治療的優勢尚未得到充分證實（IIb類；證據級別B）。
●CAS作為CEA替代方案在無癥狀患者中的有效性尚不確定（IIb類；證據等級C）。
●不建議進行無癥狀頸動脈狹窄的人群篩查（III級；證據等級B）。
無癥狀頸動脈狹窄
●ACC/AHA實踐指南提供了降低各種心臟病患者卒卒中險的策略，包括瓣膜性心臟病、不穩定型心絞痛、慢性穩定型心絞痛、急性心肌梗死。
●不建議在無神經疾病或特定心臟原因的情況下篩查心臟疾病，如PFO（III級；證據等級a）。
●對于ST段抬高后合并左心室壁血栓或左心室無運動節段的MI患者，服用華法林預防卒中是合理的（IIa級；證據級別A）。
●無癥狀頸動脈狹窄患者應通過適當的生活方式改變和藥物治療（I級；證據等級C）篩選其他可治療的卒中危險因素。
●選擇無癥狀患者進行頸動脈血運重建應以評估共病情況和預期壽命以及其他個體因素為指導，并應包括在了解患者偏好（I類；證據等級C）的情況下，對手術的風險和益處進行徹底討論。
●除非有禁忌，否則建議將阿司匹林與CEA聯合使用，因為阿司匹林作為抗血小板藥物在所有引用的CEA試驗中使用（I類；證據等級C）。
●預防性CEA（發病率和死亡率<3%）可用于高度選擇的無癥狀頸動脈狹窄患者（血管造影最低60%，經驗證的多普勒超聲最低70%）（IIa級；證據級別A）。值得注意的是，根據隨機試驗結果，手術的益處現在可能比預期的要低，并且由于藥物治療的臨時進展，所引用的3%并發癥發生率閾值可能很高。
●預防性頸動脈支架植入術可考慮在高度挑選的患者無癥狀頸動脈狹窄(≥血管造影術60%，≥經驗證的多普勒超聲檢查為70%，或≥當狹窄程度為50%～69%時，CT血管造影或MRA診斷正確率為80%。血運重建相對于目前單獨的藥物治療的優勢尚未得到充分證實（IIb類；證據級別B）。
●CAS作為CEA替代方案在無癥狀患者中的有效性尚不確定（IIb類；證據等級C）。
●不建議進行無癥狀頸動脈狹窄的人群篩查（III級；證據等級B）。
鐮狀細胞病
●患有SCD的兒童應從2歲開始接受TCD篩查（I級；證據B級）。
●雖然最佳的篩查間隔尚未確定，但對年齡較小的兒童和TCD速度異常臨界的兒童進行更頻繁的篩查是合理的，以檢測高危TCD干預指征的發展（IIa級；證據級別B）。
●輸血治療（將血紅蛋白S從基線水平>90%降低到<30%）對于降低卒卒中險升高（I級；證據B級）兒童的卒卒中險是有效的。
●在進一步研究之前，可能需要繼續輸血，即使在TCD速度恢復正常的患者中也是如此（IIa類；證據等級B）。
●對于不能或不愿意接受常規紅細胞輸注治療的卒中高危兒童，考慮羥基脲或骨髓移植（IIb類；證據等級C）可能是合理的。
●尚未建立MRI和MRA標準來選擇使用輸血進行一級卒中預防的兒童，因此不建議使用這些試驗替代TCD（III級；證據B級）。
●成人SCD應評估已知的卒卒中險因素，并根據本聲明中的一般指南（I類；證據等級A）進行管理。
絕經后激素治療
●激素治療（CEE加或不加MPA）不應用于絕經后婦女卒中的一級預防（III級；證據級別A）。
●血清，如雷洛昔芬、他莫昔芬或替勃龍，不應用于卒中的一級預防（III級；證據等級A）。
口服避孕藥
●OCs在有其他危險因素（如吸煙、既往血栓栓塞事件）的婦女中可能有害（III類；證據級別C）。
●對于那些選擇使用OCs（盡管使用OCs的風險增加）的患者，針對卒卒中險因素的積極治療可能是合理的（IIb類；證據等級C）。
飲食與營養
●如報告《美國人膳食指南》所示，減少鈉攝入量和增加鉀攝入量可降低血壓（I級；證據A級）。
●短跑式飲食，強調水果、蔬菜和低脂乳制品的消耗，減少飽和脂肪，也能降低血壓，推薦（I類；證據等級A）。
●富含水果和蔬菜并因此富含鉀的飲食是有益的，并且可能降低卒中的風險（I類；證據B級）。
身體不活動
●建議增加體力活動，因為它與降低卒卒中險相關（I級；證據B級）。
●2008年美國體力活動指南得到認可，并建議成年人每周至少進行150分鐘（2小時30分鐘）中等強度的有氧體力活動，或每周進行75分鐘（1小時15分鐘）高強度有氧體力活動（I級；證據等級B）。
肥胖與體脂分布
●在超重和肥胖者中，建議將體重減輕作為降低血壓的一種手段（I級；證據等級a）。
●在超重和肥胖者中，減重作為降低卒卒中險的一種手段是合理的（IIa級；證據B級）。
記錄不充分或潛在可改變的風險因素
偏頭痛
●由于偏頭痛頻率較高與卒卒中險相關，因此降低偏頭痛頻率的治療可能是合理的，盡管沒有數據表明這種治療方法會降低首次卒中的風險（IIb類；證據等級C）。
代謝綜合征
●建議對代謝綜合征的各個成分進行管理，包括NCEP ATP III和JNC 7中反映的生活方式措施（即運動、適當減肥、正確飲食）和藥物治療（即降血壓、降脂、血糖控制和抗血小板治療的藥物），以及本指南其他章節中認可或指出的。（有關每項建議的證據類別和級別，請參閱相關章節。）
●改善胰島素抵抗綜合征以降低卒卒中險的藥物的有效性尚不清楚（IIb級；證據C級）。
酒精消耗量
●出于許多健康考慮，建議通過美國預防服務工作隊2004年建議聲明中所述的既定篩查和咨詢策略減少或消除酗酒者的酒精消費（I類；證據等級A）。
●對于選擇飲酒的人≤男士和女士每天2杯≤非妊娠婦女每天喝1杯可能是合理的（IIb類；證據等級B）。
藥物濫用
●對于藥物濫用患者（IIa類；證據級別C），轉介到適當的治療方案是合理的。
睡眠呼吸紊亂
●由于SDB與其他血管危險因素和心血管疾病發病率相關，因此建議通過詳細的病史和（如有必要）特定的檢測來評估SDB，特別是對于腹部肥胖、高血壓、心臟病或耐藥高血壓（I類；證據等級a）患者。
●治療睡眠呼吸暫停以降低卒卒中險可能是合理的，盡管其有效性尚不清楚（IIb級；證據級別C）。
高同型半胱氨酸血癥
●在高同型半胱氨酸血癥患者中，可能考慮使用B復合維生素，吡哆醇（B6），鈷胺（B12）和葉酸來預防缺血性卒中，但其有效性尚未完全確定（IIb類；證據水平B）。
●對于高Lp（a）患者，使用煙酸預防缺血性卒中可能是合理的，但其有效性尚未得到很好的證實（IIb類；證據級別B）。
高凝狀態
●基因篩查檢測遺傳性高凝狀態對于預防首次卒中的有效性尚不明確（IIb類；證據等級C）。
●對于遺傳性或獲得性血栓形成的無癥狀患者，一級預防卒中的特異性治療的有效性尚不明確（IIb類；證據等級C）。
●低劑量阿司匹林（81 mg/d）不適用于aPL持續陽性（III級；證據B級）患者的一級卒中預防。
炎癥與感染
●在無CVD的患者中測量炎癥標志物（如hs-CRP或Lp-PLA2）可被認為是識別卒卒中險增加的患者，盡管其有效性（即在常規臨床實踐中的有用性）尚未得到充分證實（IIb類；證據水平B）。
●慢性炎癥性疾病如類風濕關節炎或系統性紅斑狼瘡患者應被視為卒卒中險增加（I級；證據B級）。
●不建議使用抗生素治療慢性感染作為預防卒中的手段（III級；證據級別a）。
●可以考慮使用他汀類藥物治療hs-CRP升高的患者以降低卒卒中險（IIb級；證據級別B）。
●年度流感疫苗接種可用于卒卒中險患者（IIa級；證據B級）。
阿司匹林用于卒中一級預防
●心血管（包括但不特定于卒中）預防使用阿司匹林的人，其風險足夠高，其益處大于與治療相關的風險（心血管事件的10年風險為6%至10%）（I類；證據等級a）。
●阿司匹林（每天81毫克或隔天100毫克）可用于預防女性首次卒中，這些女性的風險足夠高，其益處大于與治療相關的風險（IIa類；證據等級B）。
●阿司匹林對于預防低風險人群的首次卒中（III類；證據等級a）無效。
●阿司匹林對于預防糖尿病或糖尿病合并無癥狀外周動脈疾病（定義為踝臂壓力指數）患者的首次卒中無效≤0.99），在沒有其他確定的CVD（III類；B級證據）的情況下。
●阿司匹林在其他特定情況下的使用（如心房顫動、頸動脈狹窄）在本聲明的相關章節中進行了討論。
評估風險
●每位患者應接受卒卒中險評估（I級；證據等級A）。
●使用風險評估工具（如FSP）是合理的，因為這些工具有助于確定哪些人可以從治療干預中受益，哪些人可能不會根據任何單一風險因素（IIa類；證據等級B）接受治療。
基于ED的一級預防：
預防保健服務/提高依從性的戰略
●建議采用基于ED的戒煙計劃和干預措施（I級；證據等級B）。
●建議在ED中識別心房顫動并評估抗凝治療（I級；證據等級B）。
●ED人群高血壓篩查是合理的（IIa級；證據級別C）。
●當確定患者存在藥物或酒精濫用問題時，ED轉診至適當的治療方案是合理的（IIa類；證據級別C）。
●在ED環境中，糖尿病和生活方式卒中危險因素（肥胖、酒精/藥物濫用、久坐生活方式）的篩查、短暫干預和轉診治療的有效性尚未確定（IIb級；證據級別C）。
總結與討論：
卒中與卒中康復的共識、指南和臨床路徑是診治的核心學習內容，但由于科研技術和臨床研究日新月異，目前傳統教育體制和資源審批流程速度跟不上共識、指南和臨床路徑更新速度，我們不得不面對大量已經過時的學習資料和資源，針對卒中與卒中康復我們推薦卒中康復專科培訓進階，以歐美核心教材為基石，通過每年更新卒中與卒中康復的共識、指南和臨床路徑。
